Ağustos 14, 2019

Gastrointestinal Stromal Tümörün Laparoskopik Transgastrik Rezeksiyonu ve Eş Zamanlı Sleeve Gastrektomi: Olgu Sunumu

Posted by opdrmesutcaynak11357981 in

Bu olgu sunumunda amaç, morbid obezite tanısı ile sleeve gastrektomi (SG) planlanan hastada, özofagogastrik bileşkeye yakın yerleşimli gastrointestinal stromal tümörün (GIST) eş zamanlı laparoskopik transgastrik rezeksiyonunun (LTGR) güvenilir ve etkin yapılabileceğini göstermektir. Morbid obezite tanısı ile (BMI:40,4 kg/m2) SG ameliyatı planlanan hastada, ameliyat öncesi rutin endoskopik değerlendirmede ÖGB’ye yakın mide küçük kurvatur yerleşimli 4cm çapında GIST ile uyumlu lezyon tespit edildi. Hastaya eş zamanlı LTGR ve SG planlandı. Portlar standart SG’de olduğu gibi yerleştirildi. Mide büyük kurvatur boyunca serbestlenerek gastrotomi yapıldı ve tümör lokalize edildi. Lineer stapler ile cerrahi sınır gözetilerek tümör rezeke edildi. Frozen incelemede malignite saptanmadı. Daha sonra gastrotomi kapatıldı ve 39F buji üzerinden SG yapıldı. Ameliyat sonrası pasaj grafisinde darlık veya kaçak izlenmedi. Hasta, ameliyat sonrası 3. gün taburcu edildi. İmmunohistokimyasal incelemede tümör GIST olarak rapor edildi ve cerrahi sınırlar negatifti.  LTGR, özellikle ÖGB yakınında, GST’lerin tedavisinde midenin korunmasını veya kısmi rezeksiyon derecesinin en aza indirilmesini sağlayabilir.  

Giriş

Dünya genelinde artan obezite ve bariatrik ameliyatlar ile birlikte gastrik submukozal tümörlerin (GST), tanı konma sıklığında artış izlenmiştir (1). GST terimi, ektopik pankreas, schwannomlar, leiomyomlar, leiomiyosarkomlar ve gastrointestinal stromal tümörler (GIST) dahil olmak üzere submukozal mezenkimal tümörleri içerir ve bunların tümü immünohistokimyasal belirteçlerle tanımlanırlar (2). GIST’ler, gastrointestinal (GI) kanaldaki en yaygın mezenkimal tümörlerdir ve mide tüm GIST’lerin en sık görüldüğü bölgedir (%50-60) (3). Yıllık, milyonda 10 vaka ile insidansının nadir olmasına rağmen, asemptomatik GIST vakalarının çok daha fazla sayıda olduğuna inanılmaktadır (2,4). GIST her yaşta tespit edilebilir ancak sıklıkla 55-65 yaş arasında görülür. (5). Tümörün ekzofitik uzanımı, mide duvarı ile ilişkisi ve metastaz yönünden tomografi çekilmelidir. Primer rezeke edilebilir GIST’ler için cerrahi rezeksiyon önerilmektedir (6,7).  

Bu olgu sunumunda, obezite nedeniyle sleeve gastrektomi planlanan ve pre-op tetkiklerinde GST tespit edilen ancak endoskopik enükleasyona uygun olmayan hastaya, eş zamanlı LTGR ve SG’nin yapılabilir ve güvenilir bir yöntem olduğunu vurgulamak istedik. 

Olgu Sunumu

39 yaşında kadın hasta. Morbid obezite nedeni ile kliniğimize başvurdu. Hastanın BMI’i: 40,4kg/m2 (110kg-165cm) idi. Hastaya ameliyat öncesi rutin endoskopik değerlendirme yapıldı. Mide küçük kurvatur yerleşimli, özofagogastrik bileşkeye yakın, üzeri ülsere, endofitik büyüme paternine sahip lezyon izlendi (Resim-1). Lezyonun görünümü GIST lehine değerlendirildi. Tümörün gerçek boyutunu ve olası metastazları değerlendirmek amacı ile bilgisayarlı tomografi çekildi. Tomografide serozayı aşmamış mide küçük kurvatur proksimalinde submukozal yerleşimli, GİST ile uyumlu yaklaşık 4 cm’lik lezyon tespit edildi (Resim-2). Endoskopik enükleasyona uygun olmayan hastaya eş zamanlı SG ve LTGR planlandı. Ters trendelenburg pozisyonunda, operatör bacak arasında ameliyata başlandı. Portlar SG’de olduğu gibi yerleştirildi. Mide büyük kurvaturu boyunca ligasure ile serbestlendi. Ligasure ile, mide antrum proksimalinden fundus distaline kadar büyük kurvatur tarafından yaklaşık 10 cm’lik  gastrotomi yapıldı. Lezyon küçük kurvatur tarafında proksimal yerleşimliydi (Resim-3). Tümör, komşuluğundaki mukozadan tutularak askıya alındı. Endoskopik lineer stapler ile cerrahi sınırlar gözetilerek tam kat rezeksiyon yapıldı (Resim-4). Piyes, spesmen torbası içerisinde, sağ subkostal port yerinden batın dışına alındı. Frozen incelemede malignite lehine bulgu saptanmadı.  Stapler hattında kanama izlenmedi. Gastrotomi hattı, kontaminasyonu engellemek amacı ile continue olarak fundustan antruma kadar tam kat süture edildi ve mide kapatıldı. Sonrasında 39F buji mideye yerleştirildi. Gastrotomi hattı rezeksiyon piyesinde kalacak şekilde, pilora 3cm mesafeden başlanarak rezeksiyon yapıldı 5 adet endoskopik lineer stapler kullanıldı ve stapler hattı metal klipslerle desteklendi. Postoperatif çekilen pasaj grafisinde darlık izlenmedi (Resim-5). Hasta postop 3. gün eksterne edildi. İmmünohistopatolojik inceleme GIST tanısını doğruladı ve cerrahi sınırlar negatif olarak raporlandı. 

Tartışma

Tüm Dünya’da sayısı artan bariatrik cerrahiler ile birlikte, GST tanı konma oranları artmıştır. GST’ler sıklıkla tümörün ülserasyonuna sekonder gis kanaması ve anemi ile birlikte bulunur, karın ağrısı ve dispeptik şikayetler de yapabilir ancak küçük boyutlu tümörler genellikle asemptomatik olarak ortaya çıkarlar (4). Bizim hastamızda da tümör asemptomatikti ve ameliyat öncesi rutin endoskopik değerlendirmede saptandı.  

Endoskopik biyopsiler lokal ileri hastalığı olan veya metastatik GIST hastaları gibi tirozin kinaz inhibitörü alacak olan hastalar için önerilmektedir. Primer, rezeke edilebilir GİST ler için eksizyonel biyopsi önerilir (2,8). Bu vakada ileri lokalize hastalık veya metastaz olmadığı BT ile doğrulandı ve biyopsi yapılmaksızın cerrahi planlandı. 

Primer rezektabl GIST ler için cerrahi tedavi prensibi tümör rüptürüne neden olmaksızın RO rezeksiyondur. GIST’lerin biyolojik davranışlarına bağlı olarak geniş rezeksiyonlar ve lenfadenektomi gerekmemektedir (6).  Bu durum GIST’ler için laparoskopik yaklaşımı ideal bir teknik haline getirmiştir. Fundus ve büyük kurvatür yerleşimli tümörler wedge/parsiyel rezeksiyonlar ile çıkarılabilir. Ancak; ÖGB veya pilor yakınında bulunan tümörler için, özellikle intralüminal büyümesi olanlarda, laparoskopik wedge rezeksiyon, gastrik giriş deformitesi veya stenoza neden olma riskini arttırır ve obezite hastalarında planlanan ameliyatın yapılabilirliğini etkileyebilir.  Proksimal gastrektomi, stenoz ve deformiteleri önlemek amacı ile laparoskopik transgastrik teknikler geliştirildi ve bu tekniklerin basit, güvenli, etkili olduğu gösterildi (9,10,11).  Bu vakada tümörün yerleşimi ÖGB ye yakın ve küçük kurvatur tarafındaydı. Laparoskopik wedge rezeksiyon SG yapmaya olanak bırakmayabilirdi veya postoperatif dönemde stenoz ve deformite izlenebilirdi. Bu nedenle hastaya SG ile birlikte eş zamanlı transgastrik rezeksiyon planlandı.  

ÖGB ye yakın tümörler için endoskopik/transgastrik/transluminal enükleasyon ve endoskopik tam kat rezeksiyon teknikleri de uygulanmıştır. GIST’lerde tümörün kas tabakasından kaynaklanması nedeniyle endoskopik enükleasyon/tam kat rezeksiyonda perforasyon, cerrahi sınır pozitifliği ve perioperatif kanama riski bulunmaktadır (12,13). Eş zamanlı bariatrik cerrahi yapılacağından olası komplikasyonların önüne geçmek için ve tümöre intraoperatif kolaylıkla ulaşma imkanı olduğundan endoskopik enükleasyon/tam kat rezeksiyon tercih edilmedi. 

 Ameliyat esnasında frozen inceleme önerilmektedir (6,7). Olası malignite durumunda daha geniş rezeksiyonlar ve lenfadenektomi ameliyata eklenmelidir. Bazen, mide epitel kaynaklı adenokarsinomun epitelioid tip GIST’den ayırt edilmesi zor olabilir. Bu nedenle ameliyat sonrası immünohistokimya sonuçları hızlı bir şekilde kontrol edilmelidir. Bu vakada intraoperatif frozen incelemede malignite izlenmedi ve immünohistokiyasal incelemede GIST tanısı doğrulandı. 

 En basit LTGR tekniği mideye gastrotomi yaparak tümörü asmak ve gastrotomi hattına paralel şekilde lineer stapler ile tam kat rezeksiyon yapmaktır. Bu prosedür, midenin korunmasını veya kısmi rezeksiyon derecesinin en aza indirilmesini sağlamıştır. Bu teknikte batın içi kirlenmenin önüne geçmek için mide içeriği dikkatli şekilde aspire edilmelidir. Rezeksiyon sonrası kontaminasyonu azaltmak için gastrotomi hattı kapatılarak ameliyata devam edilmelidir ve ameliyat loju yıkanmalıdır.  Literatürde üç adet, bariatrik cerrahi ile eş zamanlı yapılan özefagogastrik bileşkeye yakın GST vakası sunulmuştur (14,15,16).  

Sonuç

Bariatrik cerrahi ile aynı anda eksizyon gerektiren, GST gibi, kombine bir mide patolojisi olan obez hastaların tedavisi tartışmalıdır. ÖGB’ye yakın küçük kurvatur yerleşimli GST’lerde LTGR, mide hacminde daralmaya ve gereksiz doku çıkarmaya neden olmaksızın sleeve gastrektomi ile birlikte eş zamanlı yapılabilir. Bariatrik cerrahiler ile eş zamanlı GST rezeksiyonları hakkındaki en uygun yaklaşımın belirlenmesi için geniş vaka serilerine ihtiyaç vardır. 

Referanslar

  1. 1Ng M, Fleming T, Robinson M, et al. Global, regional, and national prevalence of overweight and obesity in children and adults during 1980–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet 2014;384:766–81.  
  2. Sicklick JK, Lopez NE. Optimizing surgical and imatinib therapy for the treatment of gastrointestinal stromal tumors. J Gastrointest Surg 2013;17:1997–2006  
  3. Nowain A, Bhakta H, Pais S, et al. Gastrointestinal stromal tumors: clinical profile, pathogenesis, treatment strategies and prognosis. J Gastroenterol Hepatol 2005;20(6):818 – 824.  
  4. Hiki N, Yamamoto Y, Fukunaga T, Yamaguchi T, Nunobe S et al. Laparoscopic and endoscopic cooperative surgery for gastrointestinal stromal tumor dissection. Surg Endosc 2008;22:1729–1735 
  5. DeMatteo RP, Lewis JJ, Leung D, Mudan SS,Woodruff JM, Brennan MF. Two hundred gastrointestinalstromal tumors: recurrence patterns and prognostic factors forsurvival. Ann Surg2000;231:51-58. 
  6. Blay  JY, Bonvalot S,Casali P, Choi H, Debiec-RichterM, Dei Tos AP, et al; GIST Consensus Meeting Panelists. Consensus meeting for the management of gastrointestinal stromaltumors.Reportof the GIST Consensus Conference of 20 – 21 March 2004, under the auspices of ESMO. Ann Oncol 2005;16: 566-578 
  7. ESMO/European Sarcoma NetworkWorking Group. Gastrointestinal stromal tumors: ESMO ClinicalPractice Guidelines fordiagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol2012;23-7:49-55.   
  8. Gold JS, Dematteo RP. Combined surgical and molecular therapy: the gastrointestinal stromal tumor model. Ann Surg 2006;244:176-184. 
  9. Tagaya N, Hikami H, Kogure H, et al. Laparoscopic intragastric staple resection of gastric submucosal tumors located near the esophagogastric junction. Surg Endosc. 2001;16:177–179.  
  10. Walsh RM, Ponsky J, Brody F, et al. Combined endoscopic/ laparoscopic intragastric resection of gastric stromal tumors. J Gastrointest Surg. 2003;7:386–392. 
  11. Xiaowu Xu, Ke Chen, Wei Zhou, Renchao Zhang, Jie Wang, Di Wu,Yiping Mou. Laparoscopic Transgastric Resection of Gastric Submucosal Tumors Located Near the Esophagogastric Junction. J Gastrointest Surg 2013;17(9):1570–1575. 
  12. Gotoda T. A large endoscopic resection by endoscopic submucosal dissection procedure for early gastric cancer. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:71–73 
  13.  Zhou PH, Yao LQ, Qin XY, et al. Endoscopic full-thickness resection without laparoscopic assistance for gastric submucosal tumors originated from the muscularis propria. Surg Endosc. 2011; 25(9):2926-2931. 
  14. HashimotoK,SekiY,KasamaK.Laparoscopicintragastricsurgery and laparoscopic roux-y gastric bypass were performed simultaneously on a morbidly obese patient with a gastric submucosal tumor:areportofacase andreview. ObesSurg 2015;25(3):564–567.  
  15. GenserL, TorciviaA, VaillantJC,etal.Laparoscopic transgastric enucleation of a gastric leiomyoma near the esophagogastric junction and concomitant sleevegastrectomy: videoreport. ObesSurg 2016;26(4):913–914 
  16. Saeed Alshlwi, Aly Elbahrawy, Hussam Alamri, Sara Najmeh, Rajesh Aggarwal, Sebastian Demyttenaere, Olivier Court, Amin Andalib. Laparoscopic Transgastric Resection of a Gastric Submucosal Tumor near Esophagogastric Junction with Concomitant Sleeve Gastrectomy: a Video Case Report, Obes Surg 2017;27:552–553 
,